Imię: *
Nazwisko: *
(osoby z która zawarta jest umowa)
Ulica: *
Kod/miejscowość: *
Nr telefonu: *
E-mail:
WODOMIERZ Nr 1

NUMER LICZNIKA: * STAN WODOMIERZA *

WODOMIERZ Nr 2

NUMER LICZNIKA: STAN WODOMIERZA

DATA ODCZYTU: *
* Pola muszą być wypełnione